顱腦損傷有哪些癥狀(顱腦損傷有哪些癥狀表現)
顱腦損傷有哪些功能障礙的特點?
顱腦損傷患者除運動功能以外,多出現感知覺障礙認知障礙器質性精神障礙社會心理障礙等另外,還會造成腦神經損傷
一運動功能障礙
顱腦損傷的患者運動功能障礙表現可以是多方面的,如肌力的減弱關節活動度受限耐力的降低共濟失調姿勢不良異常運動模式運動整合能力喪失等一些障礙形成的原因和特點與腦卒中的障礙相類似,而另一些具有特殊性這些特殊性往往是由于其認知行為和情緒障礙所致
二感知覺障礙
表5-2-1知覺障礙的種類與病變部位的關系
在腦損傷疾患中較為常見的知覺障礙,包括在失認癥中發病率較高的半側視空間失認疾病失認和Gerstman綜合征,在失用癥中發病率較高的結構性失用運動失用和穿衣失用
坐標系;若從視對象角度看,則能建立起將物體分為左右的坐標系一般以左半側視空間失認多見,這種失認不僅僅是局限于身體的左半側,也會發生于所注視的空間左側臨床表現為:腦損傷后部分患者雖然眼睛的視線可自由轉動或者頭部也可自由轉動,但卻不能感覺出由病灶對側來的刺激,不能做出反應,也多不將眼睛轉向這一方向,如當從左邊呼喚患者時,患者會從右邊尋找呼喚者;生活中僅穿一側衣服,剃一側胡須,讀一頁紙上的一半字,漏掉吃左側的食物;患者多忽視輪椅左側剎車,走動時碰到左側物體等半側視空間失認程度重時,患者的視線多向右而向左注視困難
半側視空間失認主要是右半球的頂下小葉病損所致,也與左頂葉丘腦基底節背外側額葉扣帶回有關
從注意障礙的范疇來看,將半側視空間失認稱為單側忽略,對單側身體的忽略可能是感覺處理身體圖像缺陷或注意障礙所致,而對對側空間的忽略是注意障礙或向對側空間運動計劃的精神再現障礙這是注意障礙的特殊形式
有半側視空間失認時,可能伴有偏盲等視野缺失,但視野缺損并不會加重視空間失認癥狀對于視野缺損患者,可通過轉頭等調整視野的辦法來代償
2.Gerstman綜合征主要是以“四失”,即手指失認左右失定向失寫失算為主
手指失認包括有相對手指名稱的選出障礙及手指的稱呼困難,無論對自己還是別人的手指辨認都會有困難,多為雙側性;左右失定向不僅對自體,且在辨認他人肢體時也不能分辨左右,但對周圍環境的左右定向卻不一定有影響;失寫癥主要表現為寫字發生困難,但閱讀或抄寫時可以不出現障礙;失算癥以筆算障礙為明顯四失癥也不一定都出現,可部分或單獨出現,其中以手指失認癥最多見病損部位主要涉及角回緣上回以及頂葉移行至枕葉部位的病變
3.疾病失認表現為在患病狀態下,患者否認自身疾病的存在,并常捏造出病情所致障礙“理由”病損部位多位于次側頂葉
4.結構性失用是一種結構活動(包括排列建筑繪畫)障礙,特別是涉及空間關系部分的障礙此癥不是一種純粹執行或失用方面的障礙,患者在感受或認識方面亦存在問題其特點為:患者對各個構成部分有認識,對各個構成部分的相互位置關系也有所了解,但在構成整個完整體時空間的分析綜合,尤其是綜合的能力,處于失常的狀態
左右半球的顳頂枕及皮質下結構的病變均可產生結構失用癥,非優勢半球的頂葉更重要左半球的結構失用時,整體的方向性好但描繪易出現問題右半球的結構失用時,整體方向性差,局部描繪好
5.運動性失用為最簡單的失用現象,僅限于肢體,通常為上肢表現為:對一般簡單動作并無困難,但因患者對運動的記憶發生障礙,引起動作笨拙,失去精巧動作之能力,被動執行命令模仿及主動運動均受影響,但患者對動作的觀念是完整的重癥者往往不能做任何動作,對于治療師要求做出的是毫無意義的若干運動如讓患者拿起杯子,他舉起手來,而后伸開各指,或者停住不動患者不能扣上紐扣,亦不能做擦燃火柴等精細動作
運動失用癥可以認為是一種感覺綜合及運動表達性缺陷,見于緣上回后部受損,動作的分析與綜合活動失調,但大部分患者的運動區(4及6區),以及該區發出的神經纖維或者胼胝體前部出現病變
偏癱,合并有左側身體失認,僅穿右半側,忽視左半側②兩側性穿衣失用:左右表里混淆,可伴結構失用也有研究者認為穿衣失用是從屬于其他失認失用的癥狀,或因其他失認失用而出現的結果
三認知障礙
認知是知覺注意記憶思維言語等心理活動當顱腦損傷時常可造成患者認知功能障礙,最常見的功能障礙包括:
(一)注意力降低
這時腦損傷的患者,常常失去了集中精力一段時間和從周圍環境中去除干擾的能力
當患者進行談話時,他會發現周圍人的談話(環境中的其他人)會合并到他自己說話的句子里去精力的不夠集中將影響工作學習能力和完成ADL的能力盡管注意力降低可隨著康復的進程而改善,但這種缺陷可能將以各種程度伴隨患者一生
(二)記憶減退
記憶受損是腦損傷患者認知功能損害最常見的一種,并可能伴隨患者一生記憶損傷包括:不能重復剛聽到的幾個詞(瞬時記憶),忘記昨夜家里人來看他(短期記憶),忘記損傷前幾年的事件(長期記憶)盡管經過系統的康復,一般腦損傷患者仍然有短時記憶的障礙,但患者經常能回憶起幾年前發生的事情
(三)動作開始終止能力受損
動作起始和終止能力受損影響動作的開始和結束開始活動必須有人協助,這將嚴重影響患者的獨立生活的能力相類似地,患者可能存在動作終止障礙,表現為:在活動時動作的堅持不懈,有時這種堅持包括另一個思想的過程,患者不能集中思想,因為他正在堅持想另一件事情必須被完成
(四)安全感降低和判斷能力受損
額葉損傷易造成患者判斷能力和動作結果的預見性的受損和喪失例如,患者可能會嘗試著從輪椅上站起來,但卻沒有鎖上閘或沒有挪起腳踏金屬板,或者穿越馬路時不注意交通信號燈等現象
(五)反應遲鈍
大多數腦損傷患者,都有不同程度的對外界環境信息的反應障礙治療師應認識到反應遲鈍,并與功能缺失的反應延遲區分開來外界環境信息的反應遲鈍可以包括視覺聽覺感覺和知覺等方面
(六)執行功能困難和抽象思維能力障礙
執行功能包括:計劃能力,確立目標,理解動作的結果和修改個人行為與環境相協調抽象思維能力是用概念判斷推理的形式,來反映事物的思維的能力許多腦損傷患者存在思維混亂,他們只能在文字水平上去解決問題例如,一個執行和抽象思維功能障礙的患者,只能夠一步一步地按照所提供的東西準備一頓飯,如果調節做飯的溫度的指示不明確,患者可能把飯做煳,因為他無法預見將鍋一直放在爐子上的后果
(七)概括歸納
將新學的東西加以歸納是學習新任務,并將其轉化為完成任務所需的動作的能力執行能力抽象思維和短時記憶,對概括新學知識是非常重要的例如,一個學習使用全自動洗衣機的患者,可能不能夠將這個能力轉向使用非家用自動洗衣機上這常發生于具備具體思維而抽象思維喪失的情況雖然全自動洗衣機的應用方式是固定的,但患者不能夠認識到這一點,在環境改變時,患者不能夠應用相似的非家用洗衣機概括新知識能力的損害,是阻礙患者獲得社會生活獨立能力的一個重要問題對于認知障礙的患者來說,這種障礙往往持續很長時間,不僅影響患者的日常生活和社會生活,還直接影響患者的康復治療故在其康復過程中尤其應引起重視
四性格情緒和器質性精神障礙
(一)性格障礙性格障礙在顱腦損傷患者的恢復期較為常見,其發生與腦損傷有著直接的關系例如,在恢復期,患者經常是焦急易怒的攻擊狀態,他們可以不知疲倦地大聲尖叫,持續地口頭和肢體攻擊這種激動既沒有目的,也不持久,而更多的是由于患者不能夠正確地理解身邊環境中所發生的事情,發生過后很快就遺忘了這種不受控制的行為,可能是由于額葉前部調節行為控制中樞受損所致顱腦損傷患者常見的性格障礙如下(表5-2-2):
表5-2-2顱腦損傷患者常見的性格障礙
(二)情緒障礙
情緒障礙也多由于腦損害所致,常表現為:沮喪情緒不穩定焦慮抑郁淡漠無感情呆傻神經過敏等在患病的早期,由于事發突然,患者往往處于身體和精神的麻木之中,對如此巨大的打擊多表現為沉默或無明顯反應,在經過搶救脫離危險后,常有“死里逃生”的慶幸但對于自己的病情和可能終生殘疾的可怕后果卻缺乏認識和心理準備,而是認為自己還能夠完全恢復患者常常否認肢體認知社會心理等方面的缺失,患者此時處于否認期否認可能妨礙治療的進行,患者可能拒絕接受治療,認為那是無效的否認會隨著患者認識到生活活動時能力的不足而消退憤怒或抑郁期隨之而來,患者隨著對自身缺欠的認識提高以及隨著治療和康復的進行,患者逐漸領悟到自己所受的創傷將造成長期或終生殘疾,而變得沮喪悲觀和生氣等患者在充分認識到自身的殘疾后,有時會出現心理和行為的倒退,表現為對他人過多的依賴,缺乏積極獨立的謀取生活的心理和行為,不積極參與治療,也不愿出院,這階段稱為“對抗獨立階段”在患者可能真誠地接受現實,改變個性技能和生活方式,并且開始重新建立新生之前,一般要用幾年時間在這期間,如果患者身體功能生活環境改變,就會造成否認沮喪等時期的重復出現左側大腦半球受損的患者,常出現沮喪和情緒不穩定;而右側大腦半球受損的患者,常有一種奇怪的陶醉感并對損傷反應淡漠
(三)精神癥狀
顱腦外傷性精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用,會引起腦器質性綜合征,青壯年相對較多
腦器質性綜合征有兩種,即急性腦器質性綜合征和慢性腦器質性綜合征急性腦器質性綜合征起病多急驟,病情發展較快,病程較短,損害范圍較局限,預后多良好,其病變往往是可逆性的慢性腦器質性綜合征則起病多緩慢,病情發展較慢,有逐漸加重趨勢,病程多持久,預后較差,病變常不可逆不少腦器質性精神障礙既有器質性的臨床特征,又伴有某些顯而易見的器質性障礙的表現,兩者之間有相互交織相互重疊現象
1.急性腦器質性綜合征表現:①意識障礙:見于閉合性腦外傷,可能是由于腦組織在顱腔內的較大幅度的旋轉性移動的結果腦震蕩意識障礙程度較輕,可在傷后即發生,持續時間多在半小時以內腦挫傷患者意識障礙程度嚴重持續時間可為數小時至數天不等,在清醒的過程中可發生定向不良,緊張恐懼興奮不安豐富的錯覺與幻覺,稱為“外傷性譫妄”如腦外傷時的初期昏迷清醒后,經過數小時到數日的中間清醒期,再次出現意識障礙時,應考慮硬腦膜下血腫②遺忘癥:當患者意識恢復后常有記憶障礙外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復以逆行性遺忘不常見(即指對受傷前的一段經歷的遺忘),多在數周內恢復部分患者可發生持久的近事遺忘虛構和錯構,稱為“外傷后遺忘綜合征”
2.慢性腦器質性綜合征的表現:①腦外傷后綜合征:多見表現為頭痛頭重頭昏惡心易疲乏注意不易集中記憶減退情緒不穩睡眠障礙等,通常稱腦震蕩后綜合征,癥狀一般可持續數月有的可能有器質性基礎,若長期遷延不愈,往往與心理社會因素和易患病的素質有關②腦外傷后神經癥:可有疑病焦慮癔癥等表現,如痙攣發生聾啞癥偏癱截癱等,起病可能與外傷時心理因素有關③腦外傷性精神癥:較少見可有精神分裂癥樣狀態,以幻覺妄想為主癥,被害內容居多也可呈現躁郁癥樣狀態④腦外傷性癡呆:部分嚴重腦外傷昏迷時間較久的患者,可后遺癡呆狀態,表現為近記憶理解和判斷明顯減退,思維遲鈍并常伴有人格改變,表現為主動性缺乏情感遲鈍或易激惹欣快羞恥感喪失等⑤外傷性癲癇⑥外傷后人格障礙:多發生于嚴重顱腦外傷,特別是額葉損傷時,常與癡呆并存變得情緒不穩易激怒自我控制能力減退性格乖戾粗暴固執自私和喪失進取心
五腦神經損傷
顱腦損傷的患者經常造成第ⅠⅡⅢⅥⅦⅧ腦神經損傷,其原因是由它們在顱骨中的位置所決定的,并造成相應的功能障礙顱腦損傷后常見的視損害如下(表5-2-3):
表5-2-3顱腦損傷后常見的視損害
六社會心理障礙
研究發現,患者在受傷一年或多年后,最影響患者重新獲得滿意生活質量的因素是社會心理的損害當其他損害不再進展時,患者和家屬的社會心理觀念,甚至比其他方面的障礙給患者造成的影響更大通常包括以下幾個方面:
(一)自我觀念
自我觀念是人對自身內在的印象,包括個人的身體印象,個人的力量和限制,個人在家庭中在周圍人群和社區中的位置等顱腦損傷患者最困難的社會心理后遺癥之一是患者自我觀念的轉變顱腦損傷的患者雖然短時記憶受損,但往往長時記憶卻保持完整,患者對他以前的生活有著清楚的記憶所以,建立正確或現實的自我觀,在顱腦損傷患者的治療中有著重要的意義
(二)獨立生活狀況
由于顱腦損傷造成患者的肢體認知社會心理等方面的后遺癥,許多患者發現他們需要他人的幫助來安排自己的生活,或者需要同父母生活在一起而獨立生活能力的喪失,進一步加強了其依賴感和個人控制能力的下降由于患者生活角色的缺失,他們常常感到精疲力竭,不能重新融入社會顱腦損傷的患者尤其是18~30歲之間的患者,正處在由青春期向成年轉變的過程,這個過程被中斷常導致患者不能獲得成熟穩定的性格沮喪冷漠消極等情感障礙常常出現,這可能是由于自我觀念尚不充分,渴望社會角色的欲望消失所致
(三)社會角色
自我觀念的獲得,很大程度上取決于患者在家庭周圍人群和社區中所扮演的社會角色
通常患者傷后會缺失大部分以前的角色,并失去支持此角色的能力家屬和朋友在患者受傷后的早中期治療中是非常樂觀的,但是隨著病程的進一步發展,家屬和朋友對患者越來越缺少包容,使患者覺得孤獨并且被遺忘許多患者指出:感到孤獨和建立維持社會關系的能力喪失,是困擾他們的主要問題日常生活角色的缺失,常使患者不能重建新的生活;而工作角色的缺失往往與支持能力不足情感依靠以及自控能力缺乏關系密切
重型顱腦損傷都有哪些共同表現
顱腦損傷的臨床表現
由于不同病例的致傷機制、受傷部位、傷情輕重、就診時機等因素的不同,臨床表現差異較大。如考慮到繼發性顱腦損傷的存在,則病情更為復雜。本節只討論傷后常見的癥狀體征,既包括神經系統本身的異常情況,也描述繼發于顱腦損傷的全身系統性改變。
(一)、意識障礙
意識障礙是顱腦損傷患者傷后最為常見的癥狀,傷后立即出現的意識障礙通常稱為原發性意識障礙。如患者傷后存在一段時間的清醒期,或原發性意識障礙后意識一度好轉,病情再度惡化,意識障礙又加重,稱為繼發性意識障礙。原發性意識障礙通常由原發性顱腦損傷所致,其病理生理機制為廣泛皮質損傷、彌漫性軸索損傷。以往認為,腦干損傷是導致持續原發性意識障礙的主要原因;現在許多學者認為,單純腦干損傷所致意識障礙遠較彌漫性軸索損傷為少見,多數所謂的腦干損傷只是彌漫性軸索損傷的一部分。繼發性意識障礙的出現往往提示顱內繼發性損傷的發生,包括腦水腫、腦缺血及全身系統性并發癥的存在,但顱內水腫卻是繼發意識障礙的最常見原因。典型的意識障礙-清醒-意識障礙病程,提示硬膜外血腫的存在,而對于硬膜下血腫來說,由于通常伴有較重的腦損傷,故中間清醒期不明顯,但有些病例通過仔細觀察可以見到意識障礙-好轉-再次加重的病情變化,此時應及時行CT檢查,以免延誤治療。
不同程度的意識障礙往往預示傷情的輕重程度,而意識障礙程度的變化又提示病情好轉或惡化。因此,了解不同程度意識障礙的表現非常重要。
根據意識障礙的程度,可以由輕到重分為4級:①嗜睡:表現為對周圍刺激的反應性減退,但患者可被喚醒,能基本正確地回答簡單問題,停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。②昏睡:對周圍刺激的反應性進一步減退,雖能被較響的言語喚醒,但不能正確回答問題,語無倫次,旋即又進入昏睡。生理反射存在,生命體征無明顯改變。③淺昏迷:失去對語言刺激的反應能力,但疼痛刺激下可有逃避動作,此時淺反射通常消失,深反射減退或消失,生命體征輕度改變。④深昏迷:對外界的一切刺激失去反應能力,深淺反射消失,瞳孔光反射遲鈍或消失,四肢肌張力極低或呈強直狀態,生命體征也出現紊亂,病人病情危重,預后不良。
(二)、頭痛和嘔吐
頭痛一般見于所有神志清楚的顱腦損傷患者,可以由頭皮或顱骨損傷所致,也可由顱內出血和顱內壓升高引起。頭痛可為局限性的,通常多見于外力作用部位,是由于局部組織損傷及其繼發的炎癥反應造成的;也可為彌漫性的,常由于腦組織損傷或顱內壓升高所致。頭痛與病情嚴重程度并無一定的關系,患者訴頭痛,但疼痛位置表淺而局限,且神志清楚,CT未見明顯異常,通常是由于顱外組織創傷所致。除對癥止痛治療外,無須特殊處理。如患者全頭劇烈脹痛,且逐漸加重,并伴有反復的嘔吐,應高度警惕顱內血腫的發生。傷后早期嘔吐可以由迷走或前庭結構受損傷引起,但顱內壓升高是顱腦損傷患者傷后頭痛的主要原因。反復的噴射性嘔吐是顱內高壓的特征性表現。
(三)、瞳孔改變
瞳孔由動眼神經的副交感支和交感神經共同支配。傷后立即出現一側瞳孔散大,光反應消失,而患者神志清楚,可能為顱底骨折導致動眼神經損傷所致的動眼神經原發性損傷。若傷后雙側瞳孔不等大,一側瞳孔縮小,光反應靈敏,同時伴有同側面部潮紅無汗,眼裂變小(Horner綜合征),在排除頸部交感神經受損的可能后,應考慮是否存在腦干的局灶性損傷。如雙側瞳孔縮小,光反應消失,伴有雙側錐體束征和中樞性高熱等生命體征紊亂癥狀,表示腦干受損范圍較廣,病情危重。如傷后頭痛、嘔吐加重,意識障礙逐漸加深,伴有一側瞳孔逐漸散大,光反應遲鈍或消失,應考慮顱內血腫和小腦幕切跡疝的存在。若雙側瞳孔散大,光反應消失,則已屬于腦疝晚期。一般來說,患者清醒狀態下,雙側瞳孔均等地擴大和縮小,而光反應正常,并無病理意義。
(四)、眼底改變
顱腦損傷后早期眼底改變不常見,如存在明顯腦挫裂傷,蛛網膜下腔出血時,眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當出現腦水腫、顱內血腫或腦缺血時,顱內壓顯著增高,表現為視盤生理凹陷消失或隆起,邊界不清,動靜脈直徑比例<2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫。
(五)、錐體束征
錐體束一部分發源于中央前回和旁中央小葉(第4區)的皮質運動神經元,另一部分起源于附加運動區(第6、7、8等區),它們的纖維聚集成束,經放射冠、內囊、大腦腳下行;部分在腦干終止于腦神經運動核,稱為皮質腦干束。其余部分在延髓的錐體中交叉,下行于對側脊髓側索中,中止于不同節段的前角運動神經元,通常所稱的錐體束即指該部分纖維。
錐體束行程中任何部位的損傷都會表現出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導致對側肢體程度不等的癱瘓,如病變局限,可以只表現為單癱,可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷,如部位局限,會引起對側肢體完全癱瘓,病理征(+);如腦干廣泛受損傷,則患者出現昏迷,伴有雙側肢體癱瘓,去大腦強直,雙側病理征(+)。顳葉鉤回疝發生早期,會出現典型的患側瞳孔散大,光反應消失,伴有對側錐體束征陽性,對病情判斷具有重要的提示作用,此時及時手術清除血腫,有可能使病情逆轉,待雙側瞳孔散大、病理征(+)、伴有發作性去大腦強直時,病變已屬晚。
(六)、腦 疝
腦疝(brain herniation)是指顱內壓升高后,顱內各腔室間出現壓力差,推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位,引起危及病人生命的綜合征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。
1 、小腦幕切跡疝
小腦幕切跡疝(transtentorial herniation)包括小腦幕切跡上疝(小腦蚓部疝)和小腦幕切跡下疝,最常見的為小腦幕切跡下疝(又稱顳葉鉤回疝)。正常情況下,顳葉內側的結構靠近小腦幕緣,包括海馬回、鉤回、海馬旁回(內側為海馬回和齒狀回)。當出現幕上血腫或嚴重腦水腫時,幕上壓力升高,推移小腦幕緣旁的上述結構向幕下移動。移動過程中壓迫行經腳間池的動眼神經、同側大腦腳和大腦后動脈,出現明顯的臨床癥狀。腦疝發生早期,由于動眼神經的副交感支位于神經表面,最先受累,表現為同側瞳孔最初縮小,旋即擴大,光反應遲鈍或消失。隨著腦疝進一步發展,同側大腦腳受壓,表現為對側肢體偏癱,病理征(+)。大腦后動脈受壓,引起枕葉皮質梗死。由于中腦受壓,影響網狀結構上行激活系統功能,患者出現昏迷。腦疝晚期則表現為雙側瞳孔散大,固定,深度昏迷伴有雙側病理征(+)和陣發性去大腦強直,腦干由于長期移位和受壓,發生繼發性損傷,患者生命體征出現紊亂。
2 、枕骨大孔疝
在壓力差的作用下,小腦扁桃體向下移動,疝入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝(transforamen magnum herniation)。由于枕骨大孔前部容納延髓,腦疝發生時小腦扁桃體向前擠壓延髓,導致延髓腹側的呼吸和心血管中樞受累。故小腦扁桃體疝病情發展較快,而意識障礙多不明顯,臨床上并無特殊表現和先兆,突然發生呼吸衰竭,病人往往因搶救不及而死亡。因此,對顱后窩血腫患者,應適當擴大手術指征,并密切觀察病情變化,最好在ICU病房中進行監護。
(七)、全身性改變
顱腦損傷后,患者不僅表現為頭痛、嘔吐、意識障礙及局灶性神經功能缺損等中樞神經系統損傷的癥狀和體征,還會出現全身各器官系統的功能異常。臨床上患者可以以腦部損傷表現為主,但嚴重顱腦損傷患者還可出現全身臟器功能紊亂,以致威脅生命。因此,在救治嚴重顱腦損傷患者時,一定要注意其全身情況,對可能出現的并發癥做到早期預防,早期發現,及時治療。現就顱腦損傷患者常出現的全身性功能紊亂闡述如下。
1、生命體征的改變
腦外傷發生后,病人可暫時出現面色蒼白、心悸、出汗和四肢無力等癥狀,此時監測生命體征,可以發現呼吸淺快、心動過速、節律異常、脈搏微弱、血壓下降,如損傷程度不重,傷后半小時內上述癥狀體征都可以恢復正常。一般來講,單純顱腦損傷很少在傷后早期出現休克,否則應懷疑伴有其他臟器損傷如內臟大出血等情況。傷后早期生命體征紊亂,已經恢復正常,但隨即出現血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩,說明存在顱內壓進行性增高,應高度懷疑繼發顱內血腫。腦干損傷后,呼吸、血壓和脈搏等生命體征紊亂程度較重,持續時間較長,應予密切監護和治療。腦的血供與腦血流量(CBF)有關,而CBF又與腦灌注壓(CPP)成正比,與腦血管阻力(CVR)成反比。通常計算CPP用平均體動脈壓(SAP)與顱內壓(ICP)之差,故得出公式CBF=CPP/CVR,也即CBF=(SAP-ICP)/CVR。本公式說明,腦血流灌注與動脈血壓關系密切。當顱腦損傷發生后,顱內壓通常增高,此時如患者血壓持續較低或伴有休克,將顯著降低腦血流灌注,加重繼發性顱腦損傷。
2、水、電解質代謝紊亂
顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患者出現水、電解質代謝紊亂者并不少見。嚴格地說,由于創傷后的應激反應,垂體前葉ACTH分泌量增加,對水鹽排泄均會造成一定程度的影響,但一般表現為亞臨床過程,只有對患者進行尿鈉排泄檢查時才會發現。少數情況下,尤其對于重型顱腦損傷患者,可以出現明顯的水鹽代謝紊亂,進一步加重繼發性顱腦損傷,甚至危及生命。最常見的水鹽代謝異常包括以下兩種。
⑴.低鈉血癥 顱腦損傷時,直接或間接影響下丘腦功能,而會導致有關水鹽代謝激素的分泌異常。目前關于低鈉血癥發生的病因有兩種理論,即抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)和腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting,CSW)。SIADH理論是1957年由Bartter等提出的,該理論認為,低鈉血癥產生的原因是由于各種創傷性刺激作用于下丘腦,引起抗利尿激素分泌過多,腎臟遠曲小管和集合管重吸收水分的作用增強,體液貯留,血鈉被稀釋所致。但70年代末以來,越來越多的學者發現,發生低鈉血癥時,患者多伴有尿量增多和尿鈉排泄量增多,而血中抗利尿激素(ADH)并無明顯增加。這使得腦性耗鹽綜合征的概念逐漸被接受。該理論認為,手術和創傷刺激影響了神經和體液調節,通過某種激素或神經傳導作用于腎臟,導致腎臟排泄水鈉增多。該理論可以很好地解釋一些臨床現象,如低血鈉時伴有尿量增多,鈉排泄量增多,循環血容量降低等,因此,被越來越多的學者所接受。但究竟是何種機制影響了腎臟功能,仍是未解之題。臨床上患者表現為與腦部損傷程度不符的意識障礙,清醒患者出現神情淡漠,主訴厭食、惡心、嘔吐,血鈉嚴重降低時可以出現癲癇,木僵和昏迷,甚至危及生命。治療以對癥補充氯化鈉和鹽皮質激素為主,伴有尿量增多者,可予垂體后葉素治療。如患者表現為高血容量的SIADH,則應限制患者水的攝人量。
⑵.高鈉血癥(hypernatremia) 顱腦損傷后,高鈉血癥遠較低鈉血癥少見,可以分為高血容量性高鈉和低血容量性高鈉兩類。前者一般因補液時輸入較多高滲液體,如甘露醇,而患者又處于昏迷狀態,不能對血液的高滲作出反應,主動飲水所致。及時復查血電解質,可以早期發現,調整輸液成分即可予以糾正。低血容量性高鈉較為多見,主要見于嚴重顱腦損傷患者,因病人常處于昏迷狀態,無法主動飲水,同時傷后因高熱、大量出汗、呼吸急促等因素,機體喪失水分較多,導致病人脫水、血鈉升高、血漿滲透壓升高,繼而引發神經細胞內脫水,還可伴有廣泛的腦血管損傷。典型的臨床表現有,煩躁、震顫、肌張力增高和知覺減退,嚴重時有抽搐、角弓反張、昏迷。如患者已出現血壓降低、高熱、全身肌張力降低,則已屬晚期,預后不良。治療以補充低滲液為主,補水應多于補鈉,但應注意,調整補液速度,以防因過快補入低滲液而發生腦水腫。
⑶、腦性肺水腫
腦性肺水腫(cerebral pneumonedema)可見于嚴重顱腦損傷患者。主要是由于創傷的直接作用,或顱內高壓、腦水腫、腦缺血等因素的影響,導致下丘腦自主神經功能中樞功能障礙,主要為交感神經興奮,大量兒茶酚胺類物質釋放入血。肺血管對于兒茶酚胺反應較敏感,發生血管痙攣。同時周圍血管收縮,肺血流量增加。在上述兩方面因素作用下,發生急性肺水腫。病人臨床上表現為急性起病,早期出現呼吸困難,伴有大量血性泡沫痰,肺部聽診可聞及雙肺廣泛的濕啰音,及時行胸片檢查可以確診。治療原則同支氣管哮喘,但應以支氣管解痙治療為主,不宜過分降低血壓,以免加重腦缺氧。為觀察神志改變,也不宜應用鎮靜劑。一旦出現本癥,患者預后不良,死亡率很高。
⑷、應激性潰瘍
應激性潰瘍(stress ulcer)在重型顱腦損傷后發生率很高,其發病原因與腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經興奮有關,在上述因素的作用下,胃十二指腸粘膜血管強烈收縮,抗酸能力減弱,粘膜缺血壞死,病理檢查見到類似淺表性胃炎表現。臨床上表現為嘔吐咖啡色胃內容物,如出血較迅猛,也可嘔吐鮮血,同時伴有失血性休克。病理檢查發現,嚴重顱腦損傷患者胃粘膜都存在不同程度的病變,因此,應常規對嚴重顱腦損傷患者給予抑酸藥。一旦發生粘膜出血,應靜脈輸入強力抑酸藥,并使用凝血酶和冰鹽水進行胃內灌洗,同時糾正低血容量。
⑸、凝血機制障礙
根據文獻報告,重型顱腦損傷后約半數病人可出現凝血機制障礙,但多為亞臨床型。這是由于腦組織富含組織凝血活酶(tissue thromboplatin),傷后釋放入全身循環中,通過外源性途徑激活凝血機制并致級聯反應。嚴重者表現為彌散性血管內凝血(DIC)。檢查可見凝血時間和凝血酶原時間延長,以及血清纖維蛋白降解產物(FDP)水平增高。如能及時發現,并積極輸注新鮮血漿及其他血液成分,可望獲得較好療效。
顱腦外傷有哪些臨床表現?
腦外傷的發生率僅次于四肢骨折,但死亡率和殘廢率卻更高。腦外傷主要包括:頭皮損傷、顱骨骨折,這些外傷都可導致硬腦膜血腫以及直接的腦組織損傷。
1.頭痛、嘔吐、頭暈和惡心。尤其頭痛越來越重,嘔吐次數越來越多。
2.神志變化。顱腦外傷病人,如果人事不省的時間不超過10~20分鐘,以后一直很清醒,這多半是腦震蕩,屬于輕度腦挫傷。傷后一直昏迷,或者傷后昏迷,不久醒來,后又陷入昏迷狀態,這極可能是有硬膜外血腫和嚴重的腦挫傷。
3.瞳孔大小的變化。如果傷者兩眼瞳孔逐漸散大,或者一大一小,昏迷加深,還有偏癱,這是最危險的癥狀,常常預示著腦疝即將發生,若不立即就醫搶救可能會很快死亡。
4.如果病人的脈搏越來越緩慢有力,血壓上升,同時呼吸慢而深沉,這是顱內出血或腦水腫的表現。
腦外傷會引起哪些癥狀?
腦部外傷如碰撞、打擊等引起的一種腦損傷疾病,主要表現為短暫的腦功能障礙。患者頭部受傷當時可出現短暫的神志不清或完全昏迷,呼之不應,常為數秒或數分鐘,一般昏迷不超過半小時。嚴重的患者在昏迷的同時有可能出現皮膚蒼白、出汗、血壓下降、呼吸變慢等異常。但神志清楚后,這些癥狀就會消失。患者醒來后有可能出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀,但是短期內可自行好轉。腦震蕩不會留后遺癥。
如果患者腦震蕩的癥狀已經完全消失,之后每次情緒激動會頭痛,就不一定是腦震蕩的問題,如果頭痛嚴重,建議出現癥狀時去醫院檢查。
腦震蕩
概述:
腦震蕩(神經外科)是指頭部遭受外力打擊后,即刻發生短暫的腦功能障礙。病理改變無明顯變化,發生機理至今仍有許多爭論。臨床表現為短暫性昏迷、近事遺忘以及頭痛、惡心和嘔吐等癥狀,神經系統檢查無陽性體征發現。它是最輕的一種腦損傷,經治療后大多可以治愈。其可以單獨發生,也可以與其他顱腦損傷如顱內血腫合并存在,應注意及時作出鑒別診斷。
癥狀表現:
1.意識障礙:程度較輕而時間短暫,可以短至數秒鐘或數分鐘,但不超過半小時。2.近事遺忘:清醒后對受傷當時情況及受傷經過不能回憶,但對受傷前的事情能清楚地回憶。3.其他癥狀:常有頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、失眠、畏光、注意力不集中和反應遲鈍等癥狀。4.神經系統檢查無陽性體征。
診斷依據:
1.頭傷后立即發生短暫性昏迷,時間在30分鐘內,清醒后常有近事遺忘、頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、注意力不集中等癥狀,血壓,呼吸和脈搏基本正常。2.神經系統檢查無陽性體征,腰椎穿檢查腦脊液壓力和成分正常。
治療:
治療原則 1.腦震蕩病人傷后應短期留院觀察2—3天,定時觀察意識、瞳孔和生命體征的變化,以便及時發現可能并發的顱內血腫。2.適當臥床休息,減少腦力和體力勞動。3.對癥支持治療。4.精神鼓勵,消除顧慮。
用藥原則 1.頭痛和失眠者可分別給予鎮痛劑和安眠劑處理。2.傷后早期嘔吐明顯而影響進食,靜脈補充液體。
預防常識:
腦震蕩可根據傷后的癥狀和體征而診斷,由于腦損傷較輕,治療上主要是對癥處理,例如頭痛者給予鎮痛劑,嘔吐明顯而不能進食者給予輸液,而且傷后早期宜安靜休息,少思考問題和閱讀報章,并注意減少對病人的不良刺激。經治療數日或數周后,本病大多能治愈。由于本病可與顱內血腫合并存在,傷后最好留院觀察和治療一段時間(5天左右),一旦發現顱內血腫即能及時診斷和治療。對于回家的病人,親人親友應在1—2天內密切觀察病人的意識狀態,注意頭痛、嘔吐和躁動不安等癥狀,如病情惡化應立即到醫院進行CT檢查,從而明確診斷。
由于頭部外傷腦組織受到損害,最初出現意識喪失,恢復后多有健忘、逆行性健忘、科爾撒科夫綜合征、神經衰弱狀態、性格變化等癥狀。對這種非肉眼所能見的腦組織變化稱為腦震蕩。部分腦組織受破壞者稱為腦挫傷。腦震蕩可能是腦組織全部功能障礙所致的特有癥狀。發病機理可以考慮是由于腦的血液循環障礙、蛛網膜下腔腦脊液循環和延髓的障礙。
常見的癥狀是頭部受傷后,即刻發生一時性的神志恍惚或意識喪失,時間持續數秒至二、三十分鐘不等,清醒后恢復正常,但對受傷時的情況及經過記憶不清。此外,還出現頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等。腦震蕩是最輕的顱腦損傷,一般經臥床休息和對癥治療多可自愈。但在診療過程中,要注意是否合并較嚴重的腦挫裂傷和顱骨血腫等。因此,應密切觀察病情,特別要注意脈搏、呼吸及神志的變化。必要時應作進一步檢查,如腰脊穿刺、顱骨X光片、超聲及CT等,以便即時作出診斷和相應治療。
急性腦震蕩引起的頭痛如何用中醫治療?
急性腦震蕩引起的頭痛有明確的腦外傷史,傷后又有程度不一的昏迷或一時性神志不清,持續數秒或數分鐘,很少超過30分鐘。清醒后頭痛劇烈,性質多為脹痛、鈍痛,常伴眩暈、耳鳴、怕光、嘔吐等癥狀,而且頭痛在傷后數日內明顯,1~2周內逐漸好轉。有近事忘記的現象,即對受傷的當時情況及受傷后的事情不能記憶,但對往事回憶卻十分清楚。
中醫辨證論治,腦震蕩傷后昏迷不醒者,使用開竅法,及時灌服蘇合香丸;頭痛頭暈、抽搐為主者,治以熄風法,方用天麻決明湯,即天麻10克,石決明15克,鉤藤12克,桑寄生15克,白僵蠶12克,焦山梔10克,干生地15克,川牛膝6克,牡蠣30克,生甘草6克。如頭痛劇烈,加蔓荊子10克,白芷6克,藁本10克;頭暈明顯,加山羊角片12克,生白芍10克;夜寐不安,加酸棗仁10克,夜交藤12克,合歡花10克;煩躁不寧,加北秫米15克,磁石20 克;伴有惡心,加姜半夏10克,姜汁黃連15克,淡竹葉10克。
針灸對昏迷者可取人中、十宣、涌泉強刺激,間歇運針,留針30~60分鐘。頭痛劇烈者,穴取百會、合谷、印堂、足三里、三陰交,強刺激后可留針15~30分鐘,待頭痛稍減時,再次捻轉刺激。
腦震蕩后遺癥中醫如何治療?
腦震蕩后遺癥患者大都出現以頭痛為突出的癥狀,疼痛性質為脹痛、鈍痛、緊縮痛或搏動樣痛,頭痛可因用腦、閱讀、震動、特殊氣味、污濁空氣、人多嘈雜、精神因素而加重,另常伴有失眠、記憶力減退、注意力不集中、煩躁、易激動、對外界反應遲鈍,以及頭昏、眩暈、多汗、無力、心慌、氣急、惡心等。
中醫認為本病為腦絡損傷,臨床辨證者先應抓住一個“瘀”字。其中瘀阻腦絡者頭痛有定處,痛如錐刺,痛無休止,頭昏頭脹,時輕時重,重者昏迷目閉,不省人事;舌質紫暗或舌邊有瘀點,脈澀不利。治以活血祛瘀,方用“通腦瘀湯”化裁。蘇木15克,劉寄奴10克,菖蒲10克,郗薟草15克,雞血藤30克,澤蘭10克,赤芍10克,川芎6克。
髓海空虛者頭痛且暈,健忘,目光呆滯,反應遲鈍,久則骨骼痿弱,偏廢失用。治以填精榮腦,方用大補元煎加減。其中紫河車10克,龍眼肉15克,桑椹30克,熟地黃18克,太子參 15克,丹參15克,赤白芍各9克,郁金12克,菖蒲9克,遠志9克,茯苓9克,生蒲黃12克。
痰濁蒙竅者神志呆滯,失語,癲癇,嘔不欲食;舌苔厚膩,脈象弦滑。治擬化痰開竅,溫化寒痰用二陳湯;清化熱痰用貝母、竹茹、竹瀝、白礬;重鎮祛瘀用礞石、鐵落、朱砂、磁石;化痰開竅用石菖蒲、遠志、白礬;熄風化痰用天麻、膽南星、天竺黃、羚羊角等。
陽亢風動者口眼歪斜、肢體震顫、頭痛頭暈、惡心嘔吐、面紅目赤。治以平肝潛陽,熄風通絡,方用天麻鉤藤飲加減,其中天麻12克,鉤藤30克,石決明15克,珍珠母30克,白僵蠶6克,懷牛膝20克,玄參12克,菊花30克。
氣血虧虛者頭暈肢麻,重者痿廢不用,面色無華,失眠多夢,食少倦怠;舌淡苔白,脈沉細。治以補氣養血,安神定志,方用歸脾湯加減,其中黨參15克,白術15克,黃芪10克,當歸10克,茯神15克,遠志15克,龍眼肉10克,阿膠(烊化)12克,蓮子15克,杏仁15克,炙甘草 6克。